هیئت منصفه: سیستم بهداشتی کالیفرنیا از قدرت بازار سوء استفاده نکرد

ساکرامنتو، کالیفرنیا – یک هیئت منصفه فدرال روز جمعه این ادعاها را رد کرد که یک سیستم بهداشتی بزرگ کالیفرنیای شمالی از قدرت بازار خود برای افزایش هزینه‌ها برای مصرف‌کنندگان و مشاغل سوء استفاده کرده است.

این حکم پس از یک محاکمه مدنی یک ماهه در یک دعوای دسته جمعی علیه ساتر هلث به نمایندگی از بیش از 3 میلیون کارفرما و افرادی که توسط سیستم غیرانتفاعی مستقر در ساکرامنتو خدمت می‌کردند، دنبال شد.

شاکیان به طور ناموفق استدلال کردند که شرکت بین سال های 2011 تا 2017 نزدیک به 400 میلیون دلار اضافه حق بیمه را به همراه داشته است و به دنبال خسارت سه برابری، به میزان 1.2 میلیارد دلار بودند.

وکلایی که شکایت ضد انحصار را مطرح کردند، گفتند که Sutter Health که 24 بیمارستان را با بیش از 12000 پزشک و 16000 پرستار اداره می کند، با شرکت های بیمه بزرگ معامله کرد که بیماران را از استفاده از بیمه های کم هزینه و بیمارستان های کم هزینه ترغیب می کرد.

جیمز کانفورتی، رئیس و مدیرعامل موقت ساتر هلث، گفت که این حکم نه تنها برای شرکت او، “نه تنها برای ساتر هلث، بلکه برای همه ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی در کالیفرنیا” مهم است.

او در بیانیه‌ای گفت: این تصمیم تأیید می‌کند که ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، از جمله پزشکان و بیمارستان‌ها، این حق را دارند که آیا مشارکت در شبکه‌های طرح سلامت را ارزیابی کنند و اطمینان حاصل کنند که آنها در توانایی ارائه مراقبت‌های هماهنگ از بیماران تداخلی ندارند منجر به صورت‌حساب‌های غافلگیرکننده نشود.»

حکم روز جمعه دو سال پس از آن صادر شد که این شرکت ادعاهای مشابهی را پس از اینکه مقامات ایالتی و حامیان مصرف‌کننده عمدتاً اقدامات ساتر را به‌عنوان دلیلی که ساکنان کالیفرنیای شمالی معمولاً 3000 دلار بیشتر از کالیفرنیای جنوبی پرداخت می‌کردند، مقصر دانستند، صادر شد.

آنها گفتند که یک روش معمول بستری در بخش شمالی ایالت ممکن است 90000 دلار بیشتر از کالیفرنیای جنوبی هزینه داشته باشد.

در دعوای فعلی، شاکیان گفتند که ساتر از تسلط خود در هفت منطقه عمدتاً روستایی کالیفرنیای شمالی استفاده کرد تا در چهار جامعه دیگر که رقابت بیشتری دارد، بیمه گذاران خود را قفل کند.

آنها ادعا کردند که به ساتر اجازه داده تا برای خدمات خود هزینه اضافی بپردازد و به نوبه خود صدها میلیون دلار اضافه هزینه حق بیمه توسط Anthem Blue Cross، Blue Shield of California، Aetna، United Healthcare و Health Net را به همراه داشته است.

ساتر با موفقیت پاسخ داد که در رفتار ضدرقابتی شرکت نکرده است و انکار کرد که اقداماتش قیمت ها را افزایش داده است. این شرکت گفت که معامله اش با شرکت های بیمه به میزان “تخفیف حجم” بوده است.

این سازمان گفت که با یک سیستم بهداشتی حتی بزرگ‌تر به نام Kaiser Permanente رقابت می‌کند و استدلال می‌کند که معاملاتش با پنج تا از بزرگترین شرکت‌های بیمه ایالات متحده نه تنها قانونی بوده، بلکه برای کمک به بیماران ساتر و کاهش هزینه‌های کلی مراقبت بوده است.

هیئت منصفه بدون اظهار نظر، این ادعا را رد کردند که ساتر خدمات بیمارستانی بستری را در مناطق رقابتی تنها در صورتی می‌فروشد که بیمه‌گر خدماتی را در مناطق غیررقابتی نیز خریداری کند.

آنها همچنین این ادعاها را رد کردند که ساتر برنامه های بهداشتی را مجبور به موافقت با قراردادهایی می کرد که مانع از هدایت این برنامه ها به بیماران به بیمارستان های ارزان قیمت غیرساتر می شد.

در صورت غلبه شاکیان، قانون اجازه خسارت سه گانه را می دهد. وکلای دادگستری از طرف چهار نفر که حق بیمه بیمه درمانی و دو شرکتی را که از سال 2011 برای کارمندان خود حق بیمه پرداخت کردند، شکایت کردند، اما همه افراد یا شرکت‌هایی را که در بخش عمده ای از شمال کالیفرنیا در یک موقعیت قرار داشتند، در این دعوا گنجاندند.

وکلای شاکیان تخمین زدند که شامل 3 میلیون بیمار و کارفرما می شود که توسط سیستم بهداشت Sutter خدمات ارائه می شود.

دو سال پیش، ساتر به شاکیان مختلف 575 میلیون دلار پرداخت کرد تا ادعاهای مشابهی را که شرکت به طور مصنوعی هزینه های بیماران را از طریق اقدامات ضدرقابتی افزایش داده بود، حل و فصل کند. همچنین از طریق توافقی جداگانه با ایالت موافقت کرد که یک ناظر مورد تایید دادگاه را به مدت 10 سال بپذیرد تا مطمئن شود که دیگر از طریق شرکت های بیمه برای افزایش هزینه های بیماران کار نمی کند.

دادستان کل کالیفرنیا پس از آن ادعا کرد که ساتر از قدرت بازار خود استفاده کرده تا شرکت های بیمه را از استفاده از مشوق ها برای هدایت بیماران به سوی ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی ارزان تر جلوگیری کند، و استفاده از رقبای ارزان قیمت ساتر را برای بیماران سخت تر می کند، اگرچه ساتر این اتهامات را رد کرد و به اشتباه خود اعتراف نکرد. .

حل و فصل سال 2019 ساتر را از رویکردی که مقامات ایالتی آن را «همه یا هیچ» می‌خواند منع کرد – شرکت‌های بیمه را ملزم می‌کرد که تمام بیمارستان‌های سیستم بهداشتی را در شبکه‌های ارائه‌دهنده خود بگنجانند، حتی اگر مزایای مالی ارائه نکنند. این تسویه همچنین شفافیت قیمت‌گذاری را بهبود بخشید و در عین حال میزان هزینه‌ای که ساتر می‌توانست برای رویه‌های خارج از شبکه دریافت کند، محدود کرد.

حدود 1400 کارفرما و اتحادیه صنفی که خود سرمایه گذاری می کنند دو سال پیش این دعوی را حل و فصل کردند. آنها همچنین در ابتدا به دنبال خسارتی بودند که می توانست بیش از یک میلیارد دلار باشد.