آبان نیوز انتشار آخرین خبرهای سیاسی اقتصادی اجتماعی ورزشی فناوری در آبان نیوز
به گزارش دپارتمان اخبار پزشکی پایگاه خبری آبان نیوز ،
نشویل، تن — لحظه ای که رادوندا وات پرستار متوجه شد که به یک بیمار داروی اشتباهی داده است، به پزشکانی که برای احیای شارلین مورفی 75 ساله کار می کردند شتافت و به آنها گفت که چه کرده است. در عرض چند ساعت، او گزارش کامل اشتباه خود را به مرکز پزشکی دانشگاه وندربیلت داد.
مورفی روز بعد، در 27 دسامبر 2017 درگذشت. روز جمعه، هیئت منصفه وات را به قتل از روی سهل انگاری و غفلت فاحش مجرم شناخت.
این حکم – و این واقعیت که وات اصلاً متهم شده است – ایمنی بیمار و گروه‌های پرستاری را نگران میکند که سال‌ها تلاش کرده‌اند تا فرهنگ بیمارستانی را از پنهان‌کاری، سرزنش و مجازات دور کنند و به سمت گزارش صادقانه اشتباهات بردارند.
حرکت به سمت “فرهنگ عادلانه” به دنبال بهبود ایمنی با تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی و ایجاد تغییرات سیستمیک برای جلوگیری از تکرار آنها است. آنها می گویند که اگر ارائه دهندگان فکر کنند که می توانند به زندان بروند، این اتفاق نمی افتد.
انجمن پرستاران آمریکا گفت: «جرم‌انگاری خطاهای پزشکی نگران‌کننده است و این حکم سابقه خطرناکی را به‌وجود می‌آورد». “ارائه مراقبت های بهداشتی بسیار پیچیده است. وقوع اشتباهات اجتناب ناپذیر است. … این کاملا غیر واقعی است که به غیر از این فکر کنیم.»
فرهنگ عدالت به طور گسترده ای در بیمارستان ها پذیرفته شده است، از سال 1999 که در گزارش آکادمی ملی پزشکی تخمین زده می شود که حداقل 98000 نفر در هر سال ممکن است به دلیل اشتباهات پزشکی جان خود را از دست بدهند.
اما طبق یک مطالعه در سال 2018 که در مجله آمریکایی کیفیت پزشکی منتشر شد، چنین پیامدهای بدی سرسختانه رایج هستند و تعداد زیادی از کارکنان بیمارستان متقاعد شده اند که قبول اشتباهات آنها را در معرض مجازات قرار می دهد.
بر اساس گزارش مرکز ملی آمار سلامت مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری، بیش از 46000 گواهی فوت عوارض مراقبت های پزشکی و جراحی – دسته ای که شامل خطاهای پزشکی است – در میان علل مرگ در سال 2020 ذکر شده است.
بهترین تخمین ها 7000 تا 10000 خطای کشنده دارویی در سال است. آیا قرار است آنها را حبس کنیم؟ چه کسی قرار است جایگزین آنها شود؟» بروس لمبرت، کارشناس ایمنی بیمار و مدیر مرکز ارتباطات و سلامت در دانشگاه نورث وسترن گفت.
لمبرت گفت: “اگر فکر می کنید RaDonda Vaught از نظر جنایی سهل انگاری می کند، فقط نمی دانید مراقبت های بهداشتی چگونه کار می کند.”
مورفی در 24 دسامبر 2017 به دلیل خونریزی مغزی در بخش مراقبت های ویژه عصبی بستری شد. دو روز بعد، پزشکان دستور PET اسکن را دادند. بر اساس شهادت، مورفی دارای کلاستروفوبیک بود و به دلیل اضطرابش به وی Versed تجویز شد. هنگامی که وات نتوانست Versed را در یک کابینت توزیع خودکار دارو پیدا کند، از یک جایگزین استفاده کرد و به طور تصادفی داروی فلج کننده وکورونیوم را گرفت.
چنین اشتباهاتی اغلب به دعاوی مربوط به قصور ختم می شود، اما تعقیب کیفری نادر است. پس از متهم شدن Vaught در سال 2019، مؤسسه اقدامات پزشکی ایمن بیانیه‌ای صادر کرد و گفت که «پیامدهای نگران‌کننده‌ای برای ایمنی» دارد.
در این بیانیه آمده است: «در عصری که به شفافیت بیشتری نیاز داریم، پوشش‌ها به دلیل ترس حاکم خواهند شد. “حتی اگر اشتباهات گزارش شود، بررسی و یادگیری موثر رویداد نمی تواند در فرهنگ ترس یا سرزنش رخ دهد.”
لیز استوکس، مدیر مرکز اخلاق و حقوق بشر انجمن پرستاران آمریکا، گفت که بسیاری از پرستاران “پس از دو سال خسته کننده از نظر جسمی، ذهنی و عاطفی در حال مراقبت از بیماران مبتلا به کووید” هستند. او گفت که پیگرد قانونی Vaught به آنها دلیل دیگری برای استعفا می دهد.
این می تواند من باشم. من هم یک RN هستم.» او گفت. “این می تواند هر یک از ما باشد.”
وات غرق در ایده فرهنگ عدالت بود و می‌گوید از گفتن حقیقت «هیچ پشیمانی» ندارد، اما در دادگاه از صراحت او علیه او استفاده شد. بریتانی فلات، دستیار دادستان منطقه از مصاحبه خود با یکی از ماموران اداره تحقیقات تنسی در بحث پایانی نقل قول کرد: “قطعا باید توجه بیشتری می کردم. باید با داروخانه تماس می گرفتم. من نباید نادیده می گرفتم، زیرا این یک وضعیت اضطراری نبود.»
لمبرت گفت که قضاوت در مورد اقدامات وات در گذشته آسان است، اما نادیده گرفتن و راه‌حل‌ها بخش بسیار رایج مراقبت‌های بهداشتی هستند، او گفت: «این رفتار معمولی است، نه ناهنجار یا عجیب.»
در همین حال، صداقت وات در مورد اشتباهش قبلاً باعث بهبود ایمنی شده است، و نه فقط در Vanderbilt. از آنجایی که وکورونیوم فقط باید برای بیمارانی استفاده شود که لوله تنفسی در آنها تعبیه شده است، برخی از بیمارستان ها آن و سایر داروهای فلج کننده را از کابینت های توزیع خودکار خارج کرده اند.
جانی هاروی گارنر، که سازمان حمایت از پرستاران را به من گوشی‌پزشکی نشان بده، می‌گوید: «در بیمارستان من، سیاست‌های خود را تغییر داده‌اند و به همین دلیل فلج‌ها را در کیت لوله‌گذاری سریع قرار داده‌اند. او گفت که از آنجایی که وات صاحب این اشتباه بود، مرگ مورفی “احتمالا جان ها را نجات داده است.”
در حالی که مرگ مورفی ممکن است به عنوان یک داستان هشداردهنده برای پرستاران دیگر باشد، وات که اکنون در انتظار محکومیت هشت ساله است، در مصاحبه ای به آسوشیتدپرس گفت که هر روز به بیمار خود فکر می کند.
وات، 37 ساله، متوجه شد که او و مورفی در یک جامعه کوچک در بت پیج، حدود یک ساعت در شمال شرقی نشویل زندگی می‌کنند، و او و اعضای خانواده مورفی دوستان مشترکی دارند. این فقط یک مسئله زمان بود که او شخصاً یکی از آنها را ملاقات کند.
او گفت: «من بارها تصور کرده‌ام که اگر این مادربزرگ، یکی از اعضای خانواده‌ام، و شوهرم بودند، چه احساسی داشتم.
اخیراً هنگام خرید لوازم مزرعه، او در حال صحبت با مرد جوان پشت پیشخوان بود که او را شناخت و به او گفت که نوه مورفی است. او گفت، به جای سرزنش او، در نهایت به او دلداری داد و بر شانه او زد.
“او خیلی مهربان بود. وات گفت: او فوق العاده مهربان بود. من مادربزرگش را بردم و او مدام به من می گفت که مراقب خودم باشم. آدم های خوبی در این دنیا وجود دارند.»
این خبر از خبرگزاری های بین المللی معتبر گردآوری شده است و سایت خبری آبان نیوز صرفا نمایش دهنده است. آبان نیوز در راستای موازین و قوانین جمهوری اسلامی ایران فعالیت میکند لذا چنانچه این خبر را شایسته ویرایش و یا حذف میدانید، در صفحه تماس با ما گزارش کنید.
