مجموعه ای از فرصت های از دست رفته برای محافظت از لوگان موانگی، یافته های بررسی | حفاظت از کودک

متخصصان بهداشت و کارکنان مقامات محلی مجموعه‌ای از فرصت‌ها را برای محافظت از لوگان موانگی، پسر پنج‌ساله‌ای که توسط مادر، شریک زندگی‌اش و پسرخوانده‌اش به قتل رسید، از دست دادند.

کارکنان مشاهده کردند که لوگان، که جسدش تابستان گذشته در رودخانه ولز پیدا شد، تقریباً یک سال قبل از مرگش یک سری جراحات “مهم” متحمل شده بود، اما نگرانی های خود را ابراز نکردند.

بعدها در مورد خطر ناپدری لوگان، جان کول، “فقدان کنجکاوی” وجود داشت، حتی پس از اینکه مشخص شد او یک سری محکومیت های جنایی از جمله تجاوز به یک کودک دارد.

بررسی به این نتیجه رسید که فرصت‌هایی برای آژانس‌ها برای به اشتراک گذاشتن اطلاعاتی که می‌توانست تصویر کامل‌تری از خطر لوگان ایجاد کند از دست رفته است و به این نتیجه رسید که متخصصان به جای همکاری مؤثر در «سیلوها» کار می‌کنند.

این به این معنی بود که صدای لوگان “شنیده نمی شد”، در حالی که روابط پیچیده و ناپایدار بزرگسالان در اطراف او بر “میزان دید حرفه ای ها برای او” سایه انداخته بود. تیم بررسی، خطاها را “سیستمیک” به جای خطاهای فردی در نظر گرفت.

در یک کنفرانس مطبوعاتی در بریجند، پل می، رئیس هیئت حفاظتی Cwm Taf Morgannwg، بابت اشتباه پیش آمده عذرخواهی کرد و افزود: “این بررسی شکست های جدی را مشخص می کند که در آن آژانس ها می توانستند و باید متفاوت عمل می کردند.”

جان پیکلز، رئیس مستقل بازبینی، گفت که قاتلان لوگان از محدودیت‌های کووید برای فرار از بررسی استفاده کرده‌اند و افزود: «کودکان نامرئی بودند. آنها در خانه های خود بودند.»

او گفت که کووید همچنین به این معنی است که “تغییرات قابل توجهی” در نحوه عملکرد حرفه ای ها ایجاد شده است و جلسات از راه دور جایگزین جلسات حضوری می شوند. او گفت: «این بدون شک بر استحکام ارزیابی‌ها تأثیر داشت.

لوگان اولین بار در اواسط آگوست 2020 پس از سقوط از پله ها به بیمارستان منتقل شد. تعدادی جراحات از جمله کبودی صورت و سر و علامت آبی در نزدیکی اندام تناسلی وی توسط پزشک مشاهده شد.

اما پیکلز گفت که اینها به خدمات کودکان ارجاع نشده است. او گفت: “این یک فرصت مهم از دست رفته برای لوگان بود.” “اگر اطلاعات بیشتری از سلامت به اشتراک گذاشته می شد، به احتمال زیاد … باعث ارزیابی حمایت از کودک می شد.”

Dom Hurford، مدیر پزشکی در هیئت بهداشت دانشگاه Cwm Taf Morgannwg، گفت: “ما به دلیل نقص در سیستم های ما که می توانست فرصت های قبلی را برای شناسایی سوء استفاده و محافظت از Logan ایجاد کند عذرخواهی می کنیم.”

کلر مارچانت، رئیس خدمات اجتماعی در شورای بریجند، گفت که عمیقا متاسف است که کارکنان نتوانسته اند از لوگان محافظت کنند.

او گفت: «ما عمیقا متأسفیم که اقدامات حفاظتی و حمایت از کودک ما مانع از مرگ او نشد. این بررسی مشخص کرده است که فرصت‌هایی برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات و تجزیه و تحلیل بهتر و اقدام در مورد خطرات لوگان وجود دارد.

بررسی به این نتیجه رسید که کول قهری و دستکاری و همچنین دارای “سابقه جنایی گسترده” بود. مارچانت گفت: “ارزیابی والدین جان کول به اندازه کافی خطر محکومیت جنایی او را ارزیابی نکرد.”

این گزارش خاطرنشان کرد که لوگان، که پدرش از اصالت کنیایی بود، ممکن است به دلیل نژاد و قومیت خود آسیب دیده باشد، اما این به طور کامل مورد توجه قرار نگرفت.

در این بیانیه آمده است: «حرفه‌ای‌ها به طور کامل زمینه را بررسی نکردند [Logan’s] نژاد و قومیت با ارزش آینده نگری، ما این را می دانیم [Cole] و [his stepson Craig Mulligan] دیدگاه های نژادپرستانه و تبعیض آمیزی داشت و اظهار داشت که انتظار می رفت زندگی را برای آنها بسیار سخت کرده باشد [Logan].

تیم بازبینی همچنین از سرعت – فقط چهار هفته – که ارزیابی انجام شد زمانی که کول و مادر لوگان، آنغاراد ویلیامسون، به دادگاه خانواده درخواست کردند تا مولیگان، که تحت مراقبت مقامات محلی قرار گرفته بود، زندگی کند، ابراز نگرانی کردند. آنها

در جریان محاکمه این سه نفر در دادگاه سلطنتی کاردیف در اوایل سال جاری، به هیئت منصفه گفته شد که نقل مکان مولیگان به خانه خانوادگی پنج روز قبل از قتل مانند انداختن یک کبریت روشن در یک بشکه باروت بود.

در این بررسی آمده است: “این یک واحد خانوادگی گسترده با پویایی پیچیده بود … هیئت نگران بودند که این یک ارزیابی چند وجهی است که برای تکمیل چهار هفته فرصت داده شد.” توصیه می شود که ارزیابی ها حداقل 12 هفته طول بکشد.

کول و ویلیامسون به ترتیب حداقل به ۲۹ و ۲۸ سال زندان محکوم شدند. مولیگان که در زمان قتل لوگان 13 سال داشت، حداقل به مدت 15 سال در بازداشت بود.

هنگامی که جسد لوگان پس از یافتن بی‌جانش در رودخانه اوگمور، نزدیک به خانه خانوادگی در سارن، ولز جنوبی، مورد بررسی قرار گرفت، از سر تا پا کبود، چرا و خراشیده شده بود.

تیم بررسی 10 توصیه برای آژانس‌های محلی و پنج توصیه برای دولت ولز ارائه کرد که شامل بررسی کامل سیستم‌های بهداشتی، مراقبت اجتماعی، آموزش و ضبط پلیس، جمع‌آوری اطلاعات و اشتراک‌گذاری است.

جولی مورگان، معاون وزیر خدمات اجتماعی ولز گفت: ما باید از این بررسی درس بگیریم و توصیه های مربوط به دولت ولز را می پذیریم.

تریسی هولدزورث، دستیار کارگردان NSPCC Cymru، گفت: «این یک تراژدی است که صدای لوگان در طول عمر کوتاهش شنیده نشد. این باید یک نقطه عطف باشد.»

گرت دیویس، وزیر خدمات اجتماعی در سایه، از محافظه‌کاران ولز، گفت: «اگر از شکست‌های مشخص‌شده در این گزارش جلوگیری می‌شد، از آنچه برای لوگان رخ داد، جلوگیری می‌شد.»