تحقیق ایست کنت: ده ها نوزاد و مادر در هنگام زایمان جان باختند یا مجروح شدند | بیمارستان ها

یک گزارش اهانت آمیز نشان می دهد که ده ها نوزاد و مادر در حین زایمان به دلیل ناکامی های مکرر در مراقبت های زایمانی در مرکز اصلی NHS جان خود را از دست داده یا مجروح شده اند.

دکتر بیل کرکوپ، که این تحقیقات را رهبری کرد، گفت که یافته‌های او در مورد مراقبت‌های غیراستاندارد در تراست ایست کنت بین سال‌های 2009 و 2020 «تکان‌دهنده و ناراحت‌کننده» بود و تأثیر فاجعه‌باری بر خانواده‌ها داشت.

گزارش کوبنده کرکوپ دومین گزارش تنها در سال جاری و سومین گزارش از سال 2015 است که آنچه را که او «مشکلات ریشه‌دار و ریشه‌دار» را در نحوه مراقبت سرویس بهداشتی از زنان باردار و نوزادانشان می‌خواند، آشکار می‌کند.

تحقیقات تقریباً سه ساله او مجموعه ای از مشکلات جدی را در خدمات زایمان در بیمارستان ویلیام هاروی تراست در اشفورد و بیمارستان ملکه الیزابت ملکه مادر در مارگیت شناسایی کرد.

او در مراسم رونمایی این گزارش در روز چهارشنبه گفت: «آنچه در ایست کنت اتفاق افتاده اسفناک و دلخراش است. گزارشی در ماه مارس مشکلات مشابهی را در تراست شروزبری و تلفورد یافت.

در این گزارش آمده است که نوزادان و مادران آنها در ایست کنت در نتیجه “مراقبت های نامناسب” متحمل “آسیب قابل توجهی” شده اند، که نتیجه تصمیم گیری ضعیف کارکنان و درگیری های درون و بین ماماها و متخصصان زنان و زایمان بود. این اعتماد باعث شد تا تنش‌های بزرگ در نیروی کار زایمان ادامه یابد، مدیرانی که سعی در حل مشکلات داشتند و حتی در برخی موارد مادران را مسئول مرگ فرزندشان می‌دانستند خلاص شد.

کرکوپ اعتماد و رهبری آن را در طول 11 سال مورد بحث به دلیل پنهان کردن میزان آسیب وارد شده به زنان و نوزادان مورد انتقاد قرار داد. این بخشی از فرهنگ «انحراف و انکار» بود که «عملی ظالمانه» بود که آسیب‌هایی را که خانواده‌ها تجربه می‌کردند تشدید می‌کرد.

تقریباً در نیمی از 202 مورد مرگ و آسیبی که کرکوپ و تیمش بررسی کردند، اگر کارکنان اعتماد از استانداردهای مراقبت ملی پذیرفته شده پیروی می کردند، مادر یا نوزاد نتیجه متفاوتی داشتند.

به عنوان مثال، از 65 مرگ نوزادی که آنها بررسی کردند، 45 نوزاد تازه متولد شده می توانستند یا ممکن است زنده بمانند، اگر به آنچه که نهادهای پزشکی و تنظیم کننده ها می گویند استانداردهای مراقبتی است که همه زنان باردار و نوزادانشان باید همیشه دریافت کنند.

12 نوزاد از 17 نوزادی که دچار آسیب مغزی شده بودند، اگر به درستی از آنها مراقبت می شد، ممکن بود این کار را انجام نمی دادند. به طور مشابه، 23 مادر از 32 مادر در صورت مراقبت خوب در حین زایمان آسیب نمی دیدند یا نمی مردند.

گزارش 192 صفحه‌ای کرکوپ به تشریح برخی از اعمال و رفتارهای وحشتناک و فرهنگ خطرناک در بخش زایمان این دو بیمارستان پرداخته است، از جمله:

• نزاع بین ماماها، متخصصین زنان و زایمان، پزشکان اطفال و سایر گروه‌های کارمند که شامل «جنبه‌گرایی، عدم اعتماد متقابل و … قلدری» است.

• متخصصان مامایی و ماماهای جوان اغلب به خاطر اشتباهاتی که توسط همکاران ارشد مرتکب می شوند، سرزنش می شوند.

• به ماماهایی که بخشی از “تیم A” تیم مامایی نیستند، به مادران پرخطر داده شد تا از آنها مراقبت کنند – “یک عمل کاملا خطرناک”.

• تسکین درد بسیار کمی به مادران داده شد، هنگامی که آنها به دنبال ابراز نگرانی بودند نادیده گرفته شدند و با عدم شفقت با آنها صحبت شد. خدا فقط بچه هایی را می گیرد که می خواهد ببرد.»

او همچنین دریافت که به روسای اعتماد:

• هشت فرصت را در طول سال های 2009-2020 برای اعتراف به وسعت مشکلات و حل آنها از دست داد.

• اعتماد را به عنوان یک “قربانی” عوامل بیرونی که باعث مراقبت ضعیف زایمان می‌شوند، مانند کمبود کارکنان و موقعیت ساحلی آن می‌دانستند و نمی‌دانستند که دلایل واقعی داخلی بوده و شامل “شکست در کار تیمی، حرفه‌ای بودن، شفقت و گوش دادن».

• درد و رنج خانواده ها با صراحت و صادق نبودن بیشتر شد.

این گزارش به روسای NHS، وزرا و متخصصان بهداشت می‌گوید که اختلال خطرناک در ایست کنت، که با رسوایی‌های دیگر مراقبت‌های زایمانی مرتبط است، به این معنی است که «دیگر دیر است که وانمود کنیم که این فقط یک شکست یک‌باره، منفرد، یک رویداد عجیب است که « هرگز تکرار نخواهد شد.»

خدمات زایمان در سراسر NHS باید برای مقابله با «مسائل دیرینه» اقدامی فوری انجام دهند [that have] عمیقاً جا افتاده و تغییر آن دشوار است». برای بهبود ایمنی بیمار، بیمارستان‌ها باید برای شناسایی سریع‌تر مشکلاتی که در واحدهای زایمان به وجود می‌آیند، کار تیمی بهتری بین ماماها و متخصصان زنان و زایمان انجام دهند، مراقبت‌ها را مهربان‌تر و دلسوزتر کنند و در هنگام اشتباه صادق باشند. در این گزارش آمده است که اگر چنین نکنند، رسوایی های دیگری مانند ایست کنت اجتناب ناپذیر است.

بیرته هارلو-لام، مدیر اجرایی ماما در کالج سلطنتی مامایی، گفت که بسیاری از واحدهای زایمان “فرهنگ های سمی را نشان می دهند که زنان و نوزادان را در معرض خطر قرار می دهد”.

Kirkup، متخصص زنان و زایمان و متخصص در ایمنی بیمار، در سال 2015 تحقیقی را در مورد مشکلات مشابه در مراقبت های ضعیف زایمان در Trust Bay Morecambe در کامبریا انجام داد. او گفت: «فکر نمی‌کردم هفت سال بعد دوباره در مورد شرایط مشابهی گزارش کنم.»

او گفت که مجموعه ای از تغییرات سیاستی از سال 2015 که برای بهبود مراقبت های زایمانی انجام شده است، به هدف خود برای ایمن کردن آن دست نیافته اند.

کرکوپ ادعاهای برخی از والدین داغدار مبنی بر اینکه این تراست به دلیل “سرزنش قربانیان” مادران برای مرگ فرزندانشان مقصر بوده است را تایید کرد.

کلی رودلف و دانستان لو، که دخترشان سلاندین در پنج روزگی درگذشت، می‌گویند: «پزشکان به دنبال این بودند که کلی را برای مرگ سلاندین مقصر بدانند. این مقصر دانستن قربانی اولین مورد از یک سلسله تعاملات طولانی با افراد مورد اعتماد بود که به دنبال به تأخیر انداختن، انحراف و انکار جستجوی ما برای یافتن حقیقت در مورد آنچه برای نوزادمان آمده بود، بود.

«در انزوا، این تاکتیک‌ها پس از فاجعه مرگ دخترمان به ما آسیب وارد کرد. اما هنگامی که در پرتو 10 سال شکست مشاهده می‌شوند، نشان از تلاشی هماهنگ برای سرپوش گذاشتن بر مسئولیت اعتماد در قبال اتفاقی که برای سلاندین و بسیاری از افراد دیگری که به دلیل شکست در قضاوت بالینی جان خود را از دست دادند، می‌دهند.

هلن گیتوس و اندی هادسون که دختر کامل و سالمشان هریت در سال 2014 درگذشت، می‌گویند: «بسیار اوقات در دوران بارداری، در حین زایمان و پس از آن به جای اینکه به حرف‌های ما گوش داده شود، با ما رفتاری تحقیرآمیز، تحقیرآمیز و بدون تمایل به درک داشتیم. کنار آمدن با مرگ یک کودک به اندازه کافی سخت است. وقتی تلویحاً برای آنچه اتفاق افتاده سرزنش می‌شوید، سخت‌تر می‌شود.»

ژاکلین دانکلی بنت و متیو جولی، افسر ارشد مامایی NHS انگلستان و مدیر بالینی ملی مراقبت‌های زایمان، گفتند که در نتیجه یافته‌های Kirkup «ما از نزدیک با تراست‌ها در انگلستان و شرکای خود کار خواهیم کرد تا هر گونه پیشرفت لازم را انجام دهیم و اطمینان حاصل کنیم که همه یا خدمات تا حد امکان برای مادران، نوزادان و خانواده های آنها ایمن باشد.

تریسی فلچر، مدیر اجرایی تراست، گفت: «می‌خواهم بابت آسیب‌ها و رنج‌هایی که برای زنان و نوزادانی که تحت مراقبت ما بودند، متاسفم و بی‌دریغ عذرخواهی کنم. این خانواده‌ها با این انتظار پیش ما آمدند که به سلامت از آنها مراقبت کنیم و ما آنها را ناکام گذاشتیم.»