بیمارستان NHS در افشای عفونت های باکتریایی مرگبار نوزادان شکست خورد | بیمارستان ها

آبان نیوز می‌تواند فاش کند یکی از بیمارستان‌های پیشرو NHS به طور علنی فاش نکرده است که چهار نوزاد نارس بسیار بیمار تحت مراقبت خود به یک باکتری کشنده آلوده شده‌اند که یکی از آنها بلافاصله پس از مرگ فوت کرده است.

بیمارستان سنت توماس به طور علنی اعتراف نکرد که دچار شیوع بیماری شده است باسیلوس سرئوس در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) بیمارستان کودکان اولینا در اواخر سال 2013 و اوایل سال 2014.

این اتفاق شش ماه قبل از یک حادثه مشابه در ژوئن 2014 رخ داد که در آن 19 نوزاد نارس در 9 بیمارستان در انگلستان پس از دریافت غذای آلوده نوزاد به طور مستقیم در جریان خون خود به آن مبتلا شدند. سه نفر از آنها جان باختند، از جمله دو نفر در سنت توماس.

اسناد فاش شده نشان می‌دهد که هم اولین شیوع و هم مرگ نوزاد تازه متولد شده مورد بررسی قرار گرفته‌اند، اما هیچ‌گاه توسط اعتماد NHS که بیمارستان را اداره می‌کند به‌طور عمومی تایید نشده است.

اسناد داخلی از تراست گای و سنت توماس (GSTT) در لندن، که اداره Evelina را بر عهده دارد، نشان می دهد که:

GSTT اصرار دارد که در هیچ گزارشی مرگ نوزاد را به طور علنی تایید نکرده است، زیرا معتقد است کودک به دلیل سایر شرایط پزشکی مرده است، نه باکتری. با این حال، از گفتن اینکه آیا به والدین نوزاد گفته است که به این نوزاد مبتلا شده است، خودداری کرد باسیلوس سرئوس.

تراست گفت که این کودک در 2 ژانویه 2014 درگذشت، اما فاش نکرد که آیا پسر یا دختر بوده است.

راب بهرنز، بازرس پارلمانی و خدمات بهداشتی، از این اعتماد به دلیل علنی نبودن آن انتقاد کرد.

“سنت توماس وظیفه صراحت دارد و من نگران هستم که ممکن است در اینجا کوتاهی کرده باشد. رازداری و شفافیت جایی در NHS ندارد. در جایی که چنین فرهنگی وجود دارد، ایمنی بیمار نمی تواند رشد کند.»

او از والدین کودکی که نامش فاش نشده است خواست که با او تماس بگیرند و به او اطلاع دهند که آیا معتقدند رویدادهای مربوط به مرگ فرزندشان نیاز به بررسی دارد یا خیر.

افشای آبان نیوز بلافاصله پس از آن منتشر شد که جرمی هانت، وزیر بهداشت سابق، از کتاب جدید خود Zero برای انتقاد از یک «سیستم سرکش» در NHS استفاده کرد، جایی که عدم شفافیت مکرر در مورد نقص ایمنی بیمار یک «مشکل ساختاری بزرگ» است.

“تجزیه و تحلیل علت ریشه ای GSTT”، گزارش 21 صفحه ای از تحقیقات خود در مورد شیوع، گفت که این حادثه در NICU آن در 24 دسامبر 2013 آغاز شد و شامل “سطوح فوق العاده بالایی از آلودگی” با باسیلوس سرئوس، که می تواند باعث سپسیس شود.

اما در این گزارش به مرگ نوزاد اشاره ای نشده است. در بخش کوتاهی با عنوان «تاثیر بر بیمار»، فقط می‌گوید: «چهار بیمار: سه نفر احساس شد که وخامت بالینی متوسطی داشتند، نیاز به افزایش حمایت تنفسی و یک هفته IV [intravenous] آنتی بیوتیک ها. آسیب متوسط ​​اما بدون عواقب مداوم [after-effects of a disease, condition, or injury]”

علاوه بر این، زمانی که کمیته کنترل عفونت تراست گزارش سالانه خود را در آوریل 2014 به آن ارائه کرد، به هیئت مدیره GSTT در مورد مرگ گفته نشد. کمیته در گزارش 14 صفحه ای خود فقط یک پاراگراف کوتاه را به این حادثه اختصاص داد. در تنها اشاره خود به تأثیر بر بیماران، تنها گفت: «در دسامبر چهار نوزاد در NICU/SCBU [neonatal intensive care unit/special care baby unit] با شناسایی شدند باسیلوس سرئوس باکتریمی.”

GSTT اظهار داشت که در هیچ یک از گزارش‌ها به مرگ اشاره نکرده است، زیرا قضاوت می‌کند که علت آن وضعیت نامناسب و تولد زودرس کودک است و نه عفونت.

با این حال، سند سوم GSTT در توضیح تراست تردید ایجاد می کند. صورتجلسه جلسه کارکنان NICU و سایر پرسنل اعتماد در 2 ژوئن 2014 برای بحث در مورد شیوع دوم در حال انجام آن زمان نشان می دهد که مقایسه ای بین مرگ هنوز فاش نشده نوزاد در ژانویه و مرگ تازه رخ داده انجام شده است.

در این صورتجلسه آمده است: “در اولین شیوع اوایل سال جاری – نوزادی که فوت کرد خونریزی اتفاقی غیرمنتظره داشت و نوزادی که در اینجا فوت کرد یافته های مشابهی داشت اما نیاز به بررسی بیشتر دارد.”

GSTT با بستن واحد تولید TPN داخلی خود مستقر در داروخانه و برون سپاری عرضه محصول به یک شرکت خصوصی به نام ITH Pharma به شیوع این بیماری پاسخ داد.

سخنگوی ITH Pharma گفت: «به ITH درباره شیوع قبلی این بیماری گفته نشده بود باسیلوس سرئوس و مرگ در سنت توماس در هر نقطه قبل از حادثه تابستان 2014. با توجه به اینکه به نظر می رسد این دلیلی است که ما برای تامین TPN در سنت توماس آورده شدیم، این بسیار نگران کننده است.

«هر گونه اطلاعات در مورد افزایش خطرات شناخته شده در نتیجه شیوع قبلی، در برداشتن گام‌هایی برای جلوگیری از حوادث احتمالی آینده، ارزش واقعی خواهد داشت. همانطور که بود، به ما چیزی نگفتند و حادثه دوم رخ داد.»

ITH TPN را ارائه کرد که منجر به آلوده شدن 19 نوزاد در ژوئن 2014 شد. در ماه آوریل به دلیل تامین خوراک آلوده، 1.2 میلیون پوند جریمه شد.

مقامات GSTT به طور خصوصی پنهان کاری را رد می کنند. یکی گفت: «ما در مورد این موضوع باز و صادق بودیم باسیلوس سرئوس شیوع”. به نظر می رسد تراست مرگ را به پانل بررسی اجمالی مرگ کودکان منطقه ای گزارش کرده و بهداشت عمومی انگلستان را در تحقیقات خود در مورد شیوع این بیماری مشارکت داده است.

سخنگوی گایز و سنت توماس گفت: “بسیار متأسفانه، یک نوزاد در اوایل ژانویه 2014 در بخش نوزادان ما به دنبال عوارض سلامتی گسترده مربوط به تولد بسیار زودرس آنها فوت کرد. در حالی که تست نوزاد مثبت شد باسیلوس سرئوس، مرگ آنها ناشی از سایر شرایط پزشکی در نظر گرفته شد.

“ایمنی بیماران ما اولویت مطلق ما در گایز و سنت توماس است و ما همیشه در هر زمان که ممکن است به خطر بیفتد، اقدامات فوری و جامع انجام خواهیم داد، از جمله هشدار دادن به همه مقامات مربوطه و درگیر کردن بیماران و خانواده‌های آنها.”