کمبود شیر خشک در ایالات متحده بدشانسی نیست. کاملا قابل پیشگیری بود | مت استولر

افیا در چهار ماه گذشته، فروپاشی تولید و توزیع شیر خشک در آمریکا باعث وحشت مادران در سراسر کشور شده است. پدر جوانی چند روز پیش به من گفت: «به دست آوردن یک پوند علف هرز برای من راحت تر از یک کیلوگرم شیر خشک است.

چرا این بحران اتفاق می افتد؟ بازار شیرخشک نوزاد بسیار ادغام شده است و Abbott Labs، شرکتی که در مرکز بحران قرار دارد، 43 درصد از بازار را در اختیار دارد. سازمان غذا و دارو یکی از کارخانه‌های اصلی ابوت را پس از اینکه یک افشاگر ادعا کرد که کارخانه به‌طور خطرناکی غیربهداشتی است و برای پنهان کردن آن سوابق را جعل می‌کرد، تعطیل کرد.

بسیاری از سیاست گذاران فکر می کنند که ترکیبی از مقررات آهسته، طمع شرکت ها، و زنجیره های تامین به شدت ادغام شده برای شیر خشک منحصر به فرد است. نظر دهندگان تلویزیون می پرسند چگونه ثروتمندترین کشور جهان قادر به تغذیه نوزادانش نیست؟ یا سرشان را تکان می دهند و می گویند: “این یک طوفان کامل است.”

اما کمبود کالاهای حیاتی و حیاتی در آمریکا امری عادی است. همه ما تصاویر پرستاران کیسه زباله را در مراحل اولیه کووید دیدیم و از کمبود دستگاه تنفس مصنوعی شنیدیم. اخیراً، در حالی که کشور با انواع دلتا و Omicron سروکار داشت، آزمایش‌های سریع کووید در انبار موجود نبود. آنها نیز بیش از حد توسط FDA تنظیم شده بودند، که از تایید ده ها تولیدکننده که برای اروپا آزمایش می کردند خودداری کرد. این رسوایی حتی شامل Abbott Labs نیز می شود که یکی از دو شرکتی بود که برای انجام آزمایش در اینجا تایید شده بود.

همانطور که 60 Minutes اخیراً گزارش داد، صدها داروی حیاتی موجود نیست، و همچنین تعداد زیادی لوازم پزشکی مانند رنگ کنتراست برای تصویربرداری بیمارستانی وجود دارد. یکی از کارمندان بیمارستان به من گفت که «کمبودهای جدید دائماً در بخش مراقبت های بهداشتی ظاهر می شود. در حال حاضر، کمبود لیدوکائین وجود دارد. قبل از آن داروهای ضد درد مخدر، داروهای آرام بخش و/یا فلج کردن بیماران در دستگاه تنفس مصنوعی، ماسک N95 و ماسک تنفسی بود. همیشه به نظر می رسد که شما یک مشکل را حل می کنید و مشکل دیگری جایگزین آن می شود. مشکل به قدری وخیم است که FDA در سال 2019 هشدار داد که پزشکان جوان به طور فزاینده ای نمی دانند چگونه با افراد با استانداردهای بالای مراقبت رفتار کنند، زیرا آنها به داشتن داروهای مناسب در دسترس عادت ندارند.

در چه نقطه ای متوجه می شویم که این یک طوفان کامل نیست، بلکه آب و هوا است؟

کمبودها اجتناب ناپذیر نیستند. آنها قبل از دهه 2000 رایج نبودند و همه این کمبودها یک ویژگی اصلی مشترک دارند. همانطور که کارگروه زنجیره تامین کاخ سفید در ابتدای دولت بایدن به آرامی اشاره کرد، مقصر قراردادهای منفرد با نهادهایی است که بازار را کنترل می کنند.

در مورد شیر خشک، دولت تقریباً نیمی از شیر خشک را در ایالات متحده خریداری می کند و از قدرت خرید خود و یک طرح پیچیده تخفیف برای کاهش هزینه مالیات دهندگان استفاده می کند. اما این هزینه های کمتر رایگان نیستند. انحصارگران شیر خشک در ازای یک قرارداد انحصاری برای تامین کل ایالت برای برنامه تغذیه مکمل ویژه برای زنان، نوزادان و کودکان، قیمت های ویژه ای را به دولت های ایالتی می دهند. اثر خالص این است که شیر خشک نوزاد، اگر تحت پوشش دولت باشید، رایگان یا کم هزینه است، اما اگر کمک دولتی دریافت نکنید، بسیار گران تر است. در مقایسه، قیمت فرمول اروپایی حدود نیمی از قیمت های ایالات متحده است. این سیستم توزیع انحصاری، ورود تازه واردان به بازار را مسدود می کند، بنابراین ما به شرکت هایی مانند Abbott Labs وابسته هستیم. روی یک رگولاتور بسیار ریسک گریز در FDA قرار دهید، و یک سری انحصارات، وضعیت عرضه شکننده و رونق: کمبودها را خواهید داشت.

به راحتی می توان دولت را برای این کمبود مقصر دانست، اما واقعیت این است که دولت صرفاً به عنوان «خریدار نیرو» یا نهادی که آنقدر خرید می کند عمل می کند که می تواند کل بازار را ساختار دهد. خریداران نیرو مانند والمارت و آمازون از نظر دسترسی به مصرف کنندگان در کالاهای بسته بندی شده آنقدر مهم هستند که می توانند شرایط را به تامین کنندگان دیکته کنند. اما خریداران برق در سرتاسر اقتصاد وجود دارند، و نه فقط خریداران مشهوری مانند والمارت و آمازون، یا دولت فدرال.

برای تجهیزات بیمارستانی که کمبود دارند، خریداران برق شرکت‌های غول‌پیکری هستند که سازمان‌های خرید گروهی یا GPO نامیده می‌شوند. اینها شرکت هایی هستند که شما هرگز نام آنها را نشنیده اید – Vizient، Premier، HealthTrust و Intalere – و در مجموع 300 میلیارد دلار از خرید بیمارستان یا 90٪ از تجهیزات پزشکی در ایالات متحده را مدیریت می کنند. همچنین سه توزیع کننده وجود دارد – McKesson، AmerisourceBergen و Cardinal Health – با chokehold مشابه. فقط سه شرکت 92 درصد از داروهای ژنریک را خریداری می کنند.

این خریداران برق، مانند دولت با شیرخشک بچه، در ازای قراردادهای انحصاری، از تامین کنندگان تخفیف می گیرند. سپس، زمانی که کارخانه یکی از این تامین کنندگان آفلاین می شود، کمبود وجود دارد. در یک بازار بسیار ادغام شده، این نوع کمبودها اجتناب ناپذیر است، نه فقط به این دلیل که تنها یک یا دو ارائه دهنده وجود دارد، بلکه به این دلیل که واسطه ها در ازای قراردادهای منفرد، هزینه ها و تخفیف های زیادی را دریافت می کنند که تولید کنندگان پزشکی در نهایت ایمنی را کاهش می دهند. برای حفظ هر حاشیه ای که باقی مانده است.

همه این واسطه ها در نتیجه سیاست وجود دارند. ما قوانینی علیه قراردادهای انحصاری در قوانین ضد تراست قانون کلیتون و قانون رابینسون-پتمن داریم، اما اجرای آنها را متوقف کردیم. کنگره در سال 1987 قانونی را تصویب کرد که معافیت هایی را از قوانین ضد رشادت برای GPO ها در نظر گرفت. سیاست ضد انحصار ضعیف همچنین به موجی از ادغام این واسطه ها از دهه 1980 تا 2000 منجر شد.

از آنجایی که کمبودها در پانزده سال گذشته ظاهر می شود، کنگره معمولاً با نوعی از “به تنظیم کننده بگویید که کمبود وجود دارد” پاسخ داده است. به دستور کنگره، FDA از سال 2012 فهرستی از داروهایی را که کمبود دارند منتشر می کند. اما داشتن فهرست کمکی نمی کند. یا گاهی اوقات، GPOها یا سایر خریداران نیرو وانمود می‌کنند که با ایجاد تعاونی‌هایی برای تولید داروهایی که کمبود دارند، مانند Civica RX، مشکل را بر عهده می‌گیرند. اما این مشکل اساسی را بدتر می‌کند، زیرا تامین‌کنندگانی که قبلاً آسیب دیده‌اند، اکنون باید مستقیماً با خریداران برقی که به آنها می‌فروشند رقابت کنند. در نهایت، واردات اغلب به عنوان یک پاسخ پیشنهاد می‌شود، اما این وابستگی منبع انحصاری به تولیدکنندگان داخلی را با وابستگی به یک کارخانه چینی که تعطیل می‌شود، مبادله می‌کند، که ریشه کمبود رنگ‌های تصویربرداری است که پزشکان در حال حاضر درباره آن فریاد می‌زنند.

راه حمله به مشکل از نظر مفهومی ساده است. ما باید بازارهای باز و رقابتی را احیا کنیم. یعنی چند قدم برداشتن. اول، سیاستگذاران باید اجازه دادن به قراردادهای انحصاری در ازای تخفیف را متوقف کنند. این به معنای تغییر ساختار سیاست خرید شیر خشک است، اما همچنین به معنای لغو معافیت ضد رشادت برای GPOها و اجرای قوانین علیه قراردادهای انحصاری و تبعیض قیمت در قالب تخفیف به طور کلی است. همچنین به معنای جدا کردن خریداران برق در جایی که امکان انجام آن وجود دارد، معکوس کردن امواج ادغام که منجر به این مشکل شده است. انتقال این تغییرات از طریق دادگاه زمان می برد، بنابراین در عین حال کنگره باید قانونی را تصویب کند که بر اساس آن در تمام بازارهایی که توسط FDA تنظیم می شود، اعم از بازارهای مواد غذایی یا پزشکی، هیچ خریدار بزرگی نمی تواند بیش از 20 درصد از عرضه هر کالایی را خریداری کند. از هر تامین کننده این رویکرد طیف کامل، صنایع ما را تغییر می‌دهد و به اقتصاد کمبود فراگیر پایان می‌دهد.

صرف نظر از این، این مشکل تا زمانی که سیاستگذاران در منبع عمل نکنند، یعنی انحصارهای خرید که قدرت را تثبیت می کنند و شکنندگی را در زنجیره تامین ایجاد می کنند، از بین نمی رود. امروز شیر خشک نوزاد است، اما فردا ممکن است داروی فشار خون شما باشد. ما قبلاً ملت کمبود نبودیم. و اگر تصمیمات درستی اتخاذ کنیم، دیگر نیازی نیست که یکی باشیم.