طبق گزارش فدرال، برنامه‌های مزیت مدیکر اغلب مراقبت‌های مورد نیاز را رد می‌کنند

محققان فدرال در گزارشی که روز پنجشنبه منتشر شد، نتیجه گرفتند که هر ساله ده ها هزار نفر از افرادی که در برنامه های Medicare Advantage خصوصی ثبت نام می کنند، از مراقبت های لازم که باید تحت پوشش این برنامه باشد محروم می شوند.

بازرسان از مقامات مدیکر خواستند تا نظارت بر این طرح‌های بیمه خصوصی را که مزایایی را برای 28 میلیون آمریکایی مسن‌تر فراهم می‌کند، تقویت کنند و خواستار افزایش اجرای طرح‌هایی با الگوی انکار نامناسب شدند.

طرح‌های مزیت در میان آمریکایی‌های مسن‌تر به گزینه‌ای محبوب تبدیل شده‌اند که نسخه‌های خصوصی‌سازی شده مدیکر را ارائه می‌کنند که اغلب ارزان‌تر هستند و طیف وسیع‌تری از مزایا را نسبت به برنامه‌های سنتی دولتی ارائه می‌دهند.

ثبت نام در طرح های Advantage در طول دهه گذشته بیش از دو برابر شده است و انتظار می رود نیمی از ذینفعان Medicare در چند سال آینده یک بیمه گر خصوصی را نسبت به برنامه دولتی سنتی انتخاب کنند.

گروه تجاری اصلی این صنعت ادعا می کند که مردم Medicare Advantage را انتخاب می کنند زیرا “خدمات بهتر، دسترسی بهتر به مراقبت و ارزش بهتر را ارائه می دهد.” اما بازرسان فدرال می‌گویند شواهد نگران‌کننده‌ای وجود دارد مبنی بر اینکه برنامه‌ها به تأخیر می‌افتند یا حتی از دریافت مراقبت‌های پزشکی ضروری توسط ذینفعان مدیکر جلوگیری می‌کنند.

گزارش جدید، از دفتر بازرس کل اداره بهداشت و خدمات انسانی، بررسی می‌کند که آیا برخی از خدماتی که رد شده‌اند احتمالاً در صورت ثبت نام در مدیکر سنتی تأیید می‌شوند یا خیر.

هر ساله ده‌ها میلیون رد برای مجوز و بازپرداخت صادر می‌شود، و بازرس‌ها دریافتند که ممیزی‌های بیمه‌گران خصوصی شواهدی از «مشکلات گسترده و مداوم مربوط به انکار خدمات و پرداخت‌های نامناسب» را نشان می‌دهد.

این گزارش یافته‌های مشابه این دفتر در سال 2018 را منعکس می‌کند که نشان می‌دهد برنامه‌های خصوصی حدود سه چهارم ردهای خود را در دادگاه تجدید نظر معکوس می‌کنند. بیمارستان‌ها و پزشکان مدت‌هاست که از تاکتیک‌های شرکت بیمه شکایت دارند و کنگره در حال بررسی قوانینی است که با هدف رفع برخی از این نگرانی‌ها انجام می‌شود.

دفتر بازرسی کل کشور در بررسی 430 مورد رد در ژوئن 2019 اعلام کرد که نمونه‌های مکرری از انکار خدمات پزشکی را پیدا کرده است که کدگذاری کارشناسان و پزشکانی که موارد تعیین‌شده را بررسی می‌کنند، از نظر پزشکی ضروری بوده و باید تحت پوشش قرار گیرند.

بر اساس یافته‌های خود مبنی بر اینکه حدود 13 درصد از درخواست‌های رد شده باید تحت پوشش مدیکر قرار می‌گرفتند، محققان تخمین زدند که 85000 درخواست ذینفع برای مجوز قبلی مراقبت‌های پزشکی به طور بالقوه به طور نادرست در سال 2019 رد شد.

بر اساس این گزارش، طرح های مزیت نیز از پرداخت مطالبات قانونی خودداری کردند. حدود 18 درصد از پرداخت‌ها علیرغم رعایت قوانین پوشش مدیکر، رد شد، که حدود 1.5 میلیون پرداخت برای تمام سال 2019 برآورد شده است. در برخی موارد، برنامه‌ها مجوزهای قبلی یا سایر اسناد لازم برای پشتیبانی از پرداخت را نادیده می‌گرفتند.

رزماری بارتولومئو، سرپرست تیمی که بر روی این گزارش کار می‌کرد، گفت: این انکارها ممکن است باعث تأخیر یا حتی جلوگیری از دریافت مراقبت‌های مورد نیاز توسط ذینفع Medicare Advantage شود. او گفت که تنها بخش کوچکی از بیماران یا ارائه دهندگان تلاش می کنند تا به این تصمیمات اعتراض کنند.

او گفت: “ما همچنین نگران این هستیم که ذینفعان ممکن است از موانع بزرگتر آگاه نباشند.”

کرت پاوکر، یک بازمانده 87 ساله هولوکاست در ایندیاناپولیس که دارای مشکلات کلیوی و قلبی است که مراقبت او را پیچیده می کند، در یک طرح مزیت مدیکر که توسط Humana فروخته می شود، ثبت نام می کند.

به‌رغم توصیه‌های پزشکان آقای پاوکر، خانواده او گفتند، هومانا مکرراً مجوز بازتوانی بستری پس از بستری شدن در بیمارستان را رد کرده است و گفته است که او در برخی مواقع بسیار سالم و در برخی مواقع آن‌قدر بیمار است که نمی‌توان از آن بهره‌مند شد.

خانواده‌اش گفتند که در ماه مارس گذشته، پس از انجام عمل جراحی لگن، به آقای پاوکر دوباره گفته شد که او واجد شرایط بازتوانی بستری نیست اما برای بهبودی به یک مرکز پرستاری ماهر بازگردانده می‌شود.

خانواده می‌گویند که در طول اقامت قبلی‌اش در یک مرکز پرستاری ماهر، او از نظر فیزیوتراپی یا کاردرمانی اندکی دریافت کرد. او تاکنون درخواست تجدیدنظر خود را از دست داده است، و بستگان ترجیح داده اند در حالی که به پیگیری پرونده او ادامه می دهند، هزینه مراقبت را به صورت خصوصی بپردازند.

دیوید بی. هونیگ، وکیل مراقبت های بهداشتی و داماد آقای پائوکر، گفت: مردم «باید بدانند از چه چیزی دست می کشند». او گفت، افرادی که برای Medicare Advantage ثبت نام می کنند، به جای اینکه بیمه گر تصمیم بگیرد، از حق خود برای تعیین اینکه چه چیزی از نظر پزشکی ضروری است، چشم پوشی می کنند.

Humana که روز چهارشنبه درآمد بالایی را گزارش کرد، گفت که نمی تواند به طور خاص در مورد پرونده آقای Pauker اظهار نظر کند و به قوانین حفظ حریم خصوصی اشاره کرد. اما بیمه گر خاطرنشان کرد که موظف است استانداردهای تعیین شده توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید را رعایت کند.

Humana در بیانیه ای گفت: «در حالی که تجربیات و نیازهای هر عضو منحصر به فرد است، ما تلاش می کنیم تا پوشش بهداشتی را ارائه دهیم که مطابق با آنچه معتقدیم CMS در هر مورد نیاز دارد و از اعضای خود در دستیابی به بهترین سلامتی خود حمایت می کند.

مقامات مدیکر در بیانیه‌ای گفتند که در حال بررسی یافته‌ها برای تعیین گام‌های بعدی مناسب هستند و طرح‌هایی که تخلفات مکرر دارند مشمول مجازات‌های افزایش‌یافته خواهند بود.

مقامات گفتند که آژانس “متعهد است اطمینان حاصل کند که افراد دارای مزیت مدیکر به مراقبت های پزشکی ضروری دسترسی دارند.”

دولت فدرال به ازای هر بیمار Medicare Advantage مبلغ ثابتی را به بیمه‌گران خصوصی می‌پردازد. اگر انتخاب بیمار برای بیمارستان یا پزشک محدود باشد، و اگر او تشویق به دریافت خدماتی شود که کم‌هزینه‌تر اما مؤثر هستند، بیمه‌گر سود می‌برد.

تحت مدیکر سنتی، ممکن است انگیزه‌ای برای بیمارستان‌ها و پزشکان وجود داشته باشد که بیماران را بیش از حد درمان کنند، زیرا برای هر خدمت و آزمایشی که انجام می‌شود دستمزد دریافت می‌کنند. اما پرداخت ثابتی که به طرح‌های خصوصی داده می‌شود، «انگیزه‌ای را برای بیمه‌گران فراهم می‌کند تا از دسترسی به خدمات و پرداخت در تلاش برای افزایش سود خود خودداری کنند».

دکتر جک رزنک جونیور، رئیس منتخب انجمن پزشکی آمریکا، گفت که انکار این طرح ها گسترده شده است. این سازمان به شدت با قانونگذاران برای اعمال قوانین سختگیرانه‌تر لابی می‌کند.

دکتر Resneck گفت که مجوز قبلی، که برای محدود کردن درمان های بسیار گران قیمت یا اثبات نشده در نظر گرفته شده است، “خیلی فراتر از هدف اصلی خود گسترش یافته است.” او افزود که وقتی بیماران نمی توانند برای نسخه جدید تاییدیه بگیرند، بسیاری آن را پر نمی کنند و هرگز به پزشک اطلاع نمی دهند.

برخی از پزشکان می‌گویند که درخواست‌های تجدیدنظر به‌طور ناعادلانه بر بیماران سنگینی می‌کند و اغلب وقت گرانبهایی را می‌طلبد.

دکتر کاشیاپ پاتل، متخصص سرطان که به‌عنوان مدیر اجرایی Carolina Blood and Cancer Care و رئیس انجمن انکولوژی اتحاد جامعه کار می‌کند، گفت: «ما می‌توانیم گاهی اوقات این را معکوس کنیم». او افزود، اما تلاش‌های او برای «مثل یک شاهین جنگیدن» برای دریافت تأییدیه برای مراقبت‌هایی که توصیه می‌کند، زمان کمتری را برای مراقبت از بیماران به او می‌گذارد.

متداول‌ترین انکارهایی که محققین یافتند شامل موارد مربوط به خدمات تصویربرداری مانند MRI و سی‌تی اسکن بود. در یک مورد، طرح Advantage از تایید MRI بعدی برای تعیین بدخیم بودن ضایعه پس از شناسایی از طریق سی تی اسکن قبلی خودداری کرد زیرا ضایعه بسیار کوچک بود. این طرح پس از درخواست تجدیدنظر تصمیم خود را تغییر داد.

در مورد دیگری، بیمار باید پنج هفته قبل از مجوز برای گرفتن سی تی اسکن برای ارزیابی سرطان آندومتر و تعیین دوره درمان صبر می کرد. این گزارش خاطرنشان کرد که چنین مراقبت های تاخیری می تواند بر سلامت بیمار تأثیر منفی بگذارد.

اما برنامه‌های Advantage همچنین درخواست‌ها برای فرستادن بیماران در حال بهبودی پس از اقامت در بیمارستان به یک مرکز پرستاری ماهر یا مرکز توانبخشی را رد کردند، زیرا پزشکان تشخیص دادند که این مکان‌ها مناسب‌تر از فرستادن بیمار به خانه هستند.

محققان دریافتند که یک بیمار مبتلا به زخم بستر و عفونت باکتریایی پوست از انتقال به یک مرکز پرستاری ماهر خودداری شد. یک بیمار پرخطر در حال بهبودی پس از عمل جراحی برای ترمیم شکستگی استخوان ران، از پذیرش در مرکز توانبخشی خودداری کرد، اگرچه پزشکان گفتند که بیمار باید تحت نظر پزشک باشد.

در برخی موارد، محققین گفتند که قوانین مدیکر – مانند اینکه آیا یک برنامه می تواند بیمار را قبل از گرفتن MRI نیاز به عکسبرداری با اشعه ایکس کند – نیاز به روشن شدن دارد.

این طرح ها ممکن است از معیارهای بالینی خود برای قضاوت در مورد اینکه آیا یک آزمایش یا خدمات باید بازپرداخت شود استفاده کنند، اما آنها باید همان مزایای مدیکر سنتی را ارائه دهند و نمی توانند در پرداخت هزینه مراقبت محدودتر باشند.

بازرسان از مقامات مدیکر خواستند تا نظارت بر برنامه‌های Advantage را تشدید کنند و «اطلاعات واضح و قابل دسترس در مورد نقض‌های جدی» را در اختیار مصرف‌کنندگان قرار دهند.